Prenosimo autorski tekst Ivane Kalogjere “Maligna bolest i tabui (1): Seksualni život žena nakon dijagnoze raka dojke” objavljen na portalu nismosame.com. Tekst je kao dio projekta „Maligna bolest i tabui” realiziran u okviru Programa poticanja novinarske izvrsnosti Agencije za elektroničke medije.
Jasna i njezin suprug bili su u braku 15 godina kada je Jasni prije četiri godine dijagnosticiran rak dojke. Od tada uopće nisu bili intimni.
„Nemam uopće seksualne želje, osjećaja ni interesa za seks. Prošla sam obostranu mastektomiju, kemoterapiju, radioterapiju, liječenje Herceptinom, a sada pijem Letrozol. U nekoliko sam godina od zdrave mlade žene postala starica. Gadim se sama sebi. Nekoliko pokušaja vođenja ljubavi za mene je bilo jako bolno. Tužna sam jer osjećam da ću izgubiti ljubav mog života“, govori.
Istraživanja koja je među ženama oboljelima od raka dojke provela izv. prof. dr. sc. Lovorka Brajković, klinička psihologinja i seksualni terapeut, pokazala su da više od 90 posto žena nakon operacije i liječenja ima neku vrstu seksualnih poteškoća. Do sličnih rezultata došla su i neka strana istraživanja. Istraživanje provedeno prije nekoliko godina u Velikoj Britaniji pokazalo je da se svakoj trećoj ženi seksualni život nije poboljšao čak ni 10 godina nakon dijagnoze raka dojke.
„Spolno odnosno seksualno zdravlje i kvalitetno funkcioniranje je od ključne važnosti za cjelovitu ljudsku dobrobit, bila ona individualna ili dobrobit para i obitelji. Ono ne uključuje samo izostanak smetnji i poteškoća, već mogućnost razvoja odnosa povjerenja i poštivanja između partnera. Seksualno zdravlje se može promatrati i kao dinamično i harmonično stanje koje uključuje erotska i reproduktivna iskustva i osjećaj ispunjenosti unutar šireg fizičkog, emocionalnog, interpersonalnog, društvenog i duhovnog blagostanja koje se razvija unutar određenog kulturalnog konteksta i etičkog sustava vrijednosti“, govori psihologinja Brajković, koja je, nakon niza godina rada u praksi, od 2017. godine zaposlena na Fakultetu hrvatskih studija Sveučilišta u Zagrebu.
Klinička psihologinja Lovorka Brajković: “Istraživanja koja sam provodila su pokazala da se većina žena suočava sa smanjenom seksualnom željom, s brojim drugim seksualnim disfunkcijama koje su posljedica liječenja. Iako se većina tih smetnji trebala na neki način povući po završetku liječenja, brojne poteškoće su i dalje ostajale.”
Ističe kako se o seksualnom zdravlju ne govori puno, čak niti među populacijom osoba koje nemaju dijagnozu raka. Često ga se spominje samo u kontekstu određenih spolno prenosivih bolesti, a rijetko ga se promatra u okvirima intimnosti koja je znatno širi okvir nego sama ljudska seksualnost.
„Ne čudi činjenica da se malo pažnje posvećuje intimnosti i intimnom odnosno seksualnom zdravlju kod oboljelih žena jer je na prvom mjestu, naravno, liječenje bolesti, stavljanje bolesti pod kontrolu. No, i kad se postigne zadovoljavajuća remisija ili izlječenje, intimnost i dalje ne zauzima važnu poziciju u procjeni kvalitete života. Mnogi će određene smetnje smatrati ‘normalnima’ i prijeći će preko njih, prihvatiti ih kao određenu posljedicu bolesti, neki će izbjegavati razgovarati o tim problemima jer njihov kulturološki milje je takav da se o tome ne razgovara, neki jednostavno očekuju da će netko od stručnjaka započeti tu temu. A ako je ne započnu, vjerojatno će smatrati da ona i nije tako važna da se o tim problemima razgovara“, kaže.
Na pitanje što ju je potaknulo na to da počne istraživati seksualno zdravlje žena oboljelih od raka dojke, Brajković kaže kako su u njezinom terapeutskom radu sa ženama te teme nekako spontano „iskakale“ na površinu.
„Žene su u početku sramežljivo otvarale probleme u odnosima sa svojim partnerima, emocionalnim udaljavanjima, iskazivale su osjećaj srama koje su razvijale prema svom tijelu, iznosile su poteškoće u nošenju sa slikom svoga tijela. Sve te priče žena su me ponukale da dublje zaronim i istražim što se događa među partnerima, koje su promjene nastupile s dijagnozom raka na emocionalnom planu, ali i u samoj intimnosti. Činilo mi se važnim uključiti i partnere oboljelih žena, vidjeti s čim se oni suočavaju i pokušati pomoći parovima da se vrate jedni drugima.
Istraživanja koja sam provodila su pokazala da se većina žena suočava sa smanjenom seksualnom željom, s brojim drugim seksualnim disfunkcijama koje su posljedica liječenja. Iako se većina tih smetnji trebala na neki način povući po završetku liječenja, brojne poteškoće su i dalje ostajale. Jedan od glavnih razloga je nedostatak komunikacije među partnerima, ‘spontano’ udaljavanje jednih od drugih, poteškoće u otvaranju razgovora o raku, jer niti žene nisu znale kako otvoreno iskazati svoje osjećaje, a niti su njihovi partneri znali kako pristupiti ženama. Osobito se pokazalo da niti žene, a ni njihovi partneri, nisu znali razgovarati o intimnosti, kao da su čekali da se stvari spontano vrate na staro“, govori Brajković koja kroz godine ipak vidi određeni napredak.
„U zadnje vrijeme žene sve više otvaraju teme iz područja intimnosti, žele raditi na tim poteškoćama, a partneri im itekako pružaju podršku u tome. Više nisu rijetke situacije da se partneri pacijentica samoinicijativno javljaju kako bi dobili određene smjernice o tome kako pristupiti svojim partnericama i kako poboljšati svoje odnose“, kaže.
Psihologinja Ivona Poljak s Klinike za onkologiju KBC-a Zagreb kaže kako njezina klinička iskustva pokazuju da žene vrlo rado govore o seksualnosti i poteškoćama s kojima se suočavaju uslijed ili nakon liječenja, no nisu sklone same pokrenuti razgovor na tu temu.
„Sama tema seksualnosti rijetko je kad potaknuta od strane bolesnica. U pravilu to se događa nakon psihološke intervencije, takozvane psihoedukacije odnosno edukacije klijenata o psihološkim procesima i dobrobiti te uobičajenim reakcijama tijela i uma na situacije koje su mu se dogodile. U tom kontekstu, uloga psihologa je iskazati zanimanje i za taj aspekt pacijentovog svijeta i vidjeti kako je bolest mogla utjecati na nečije samopoimanje, sliku o sebi i svom tijelu, seksualnost i zadovoljstvo svojim tijelom. Teme kojima se najčešće u terapijskim susretima bavimo su odnos prema vlastitom tijelu, slika o sebi, osvještavanje vlastite senzualnosti i prilagodba na tjelesne promjene uslijed liječenja od raka – postoperativne promjene, post-iradijacijske promjene, nuspojave uslijed i nakon kemoterapije te nuspojave antihormonske terapije“, kaže psihologinja Poljak. I ona, kad god vidi da za tim postoji potreba, u psihološko savjetovanje uključuje i partnere oboljelih žena kako bi im objasnila učinak terapijskih postupaka na cjelokupno seksualno funkcioniranje žena nakon liječenja od raka.
Slaže se da društvo pokazuje sve više senzibiliteta za psihološke aspekte liječenja, no još uvijek je svjesnost o važnosti seksualnosti za dobrobit nedovoljno razvijena, a razgovor o seksualnosti smatra se nepotrebnim i neprimjerenim.
„Nedostaje nam sustavna edukacija o posljedicama raka na seksualnost kod žena te informiranje o načinima ublažavanja tegoba koje se mogu javiti“, kaže Ivona Poljak.
Psihologinja Ivona Poljak: “Nedostaje nam sustavna edukacija o posljedicama raka na seksualnost kod žena te informiranje o načinima ublažavanja tegoba koje se mogu javiti.”
Općenito govoreći, simptomi koji ponajviše narušavaju kvalitetu seksualnog funkcioniranja su opći osjećaj psihičkog i fizičkog umora, bolni spolni odnosi, smanjen libido te narušena slika o vlastitom tijelu. Ulazak u menopauzu, kao posljedica liječenja, kod žena dovodi do pogoršanja na gotovo svim područjima seksualnog funkcioniranja poput seksualnog uzbuđenja, vlaženja, postizanja orgazma te osjećaja boli, iako je seksualna želja ostala očuvana.
Dugogodišnja antihormonska terapija koju uzima većina žena nakon dijagnoze raka dojke također može dovesti do nezadovoljavajućeg seksualnog funkcioniranja.
Nadalje, istraživanja su pokazala kako žene koje bile podvrgnute mastektomiji izvještavaju o značajnom pogoršanju kvalitete seksualnog funkcioniranja u smislu razvijanja averzije prema spolnim odnosima, smanjenja seksualne želje te poteškoća u postizanju uzbuđenja. Iako su ovi problemi najizraženiji nakon samog zahvata, oni perzistiraju i godinu nakon, iako smanjenog intenziteta. Također, postupak mastektomije će se značajnije odraziti na seksualan život mlađih pacijentica nego starijih.
Ove poteškoće su izravna posljedica narušene slike o tijelu. Promjene u fizičkom izgledu doprinose narušenoj slici o vlastitom tijelu te će žene koje žive s karcinomom dojke izvijestiti o nezadovoljstvu izgledom, percipiranom gubitku ženstvenosti i tjelesnog integriteta te će se izbjegavati gledati nage u ogledalu. Rezultati istraživanja na općoj populaciji su pokazali kako su slika o vlastitom tijelu i kvaliteta seksualnog funkcioniranja u korelaciji tako da pozitivnija slika o vlastitom tijelu implicira kvalitetnije seksualno funkcioniranje u smislu seksualne želje, uzbuđenja te postizanja orgazma. Također, jedno istraživanje je pokazalo da 46% ispitanica opadanje kose odnosno alopeciju nakon kemoterapije navodi kao najtraumatičniju fizičku promjenu tijekom bolesti. Ove promjene također doprinose narušavanju slike o vlastitom tijelu, smanjenom osjećaju privlačnosti i ženstvenosti pa i slabijoj kvaliteti seksualnog funkcioniranja.
Dijagnoza i liječenje karcinoma može dovesti i do sekundarnih psihičkih stanja poput depresije, beznađa, straha, anksioznosti i sl.
„Hormonska kastracija kao posljedica kemoterapije i radioterapije umanjuje ili potpuno obustavlja proizvodnju estrogena i važnog bazena androgena iz jajnika koji su ključni za dobru lubrikaciju i zadovoljavajući libido. Rodnica koja nije aktivna u seksualnom smislu, gubi elastičnost i sužuje se te seksualni kontakt postaje bolan. Problem je više no ozbiljan. Nedostatak seksualnog života u mladih ljudi pobuđuje frustraciju. Ne mislim da je tema tabuizirana u javnosti jer postaje sve otvorenija i znatiželjnija. Problem leži u nama, liječnicima”, kaže ginekolog dr. sc. Ivan Fistonić, izvanredni profesor Fakulteta zdravstvenih studija Sveučilišta u Rijeci i autor niz znanstvenih radova na tu temu.
Ističe kako se uspješnost liječenja raka još uvijek mjeri godinama preživljenja što je, smatra, potpuno deplasirano. Za njega je najveći dokaz uspješnosti liječenja prije svega kvalitetan život.
„Osjećaj osobne percepcije blagostanja uključuje zadovoljstvo tjelesnim, duševnim, socijalnim i ekonomskim statusom. Zanimljivo je da definicije kvalitete života često izostavljaju jednako važnu, petu domenu, a to je zadovoljstvo u seksualnosti”, upozorava ginekolog Fistonić koji je kao član Upravnog odbora Hrvatskog društva za menopauzu naš predstavnik u Svjetskom društvu za menopauzu. Stalni je član i Savjetodavnog odbora Europskog društva za menopauzu i andropauzu.
„Zadaća je svih medicinskih profesionalaca koji su uključeni u liječenje neke osobe, propitkivati njezino zadovoljstvo seksualnošću. Aktivan pristup je obavezan jer žena će rijetko sama postaviti seksualnost kao problem. Ako se to i dogodi, rijetki će se ozbiljno uključiti u rješavanje problematike, napominjući da je odsustvo bolesti jedina mjera uspjeha i da nije primjereno tražiti bilo koju ugodu iznad toga”, navodi.
Osim kirurga i onkologa koji programira dodatno liječenje veliku ulogu tu, smatra, imaju i ginekolozi.
„Ginekolog je jedna od spona koje su uključene u praćenje liječenja jer svakih šest mjeseci onkolog prije svoje kontrole zahtjeva ginekološku sliku, najčešće kroz evaluaciju sluznice maternice, jednog od najjednostavnijih znakova estrogenske aktivnosti, odnosno djelovanja tamoksifena. Pri tom se vrlo rijetko otvara tema seksualnosti, a ženi, toliko indoktriniranoj o opasnostima hormonskog liječenja ne pada na pamet ni pomisliti na tu opciju. Problem je u tome da ne samo onkolozi, već i većina ginekologa smatra da je i sama pomisao na hormone blasfemična. Odraz je to nedostatne edukacije nas samih. Svaka postmenopauzalna žena pa i ona koja je to postala zbog rane menopauze, odnosno posljedice zračenja, kemoterapije ili kirurške kastracije, i dalje u krvi posjeduje mjerljivu količinu estrogena koji nastaje konverzijom iz kolesterola u masnom tkivu.
Primjerice, postoje preparati estrogena za lokalnu primjenu koji uopće ne podižu razinu tog hormona u krvi već djeluju samo kroz poticanje epitela rodnice na množenje, osiguravajući mekoću sluznice i dobru lubrikaciju. Dakle, takav preparat osigurava povoljnu situaciju u rodnici, pomaže da se ženi vrati uobičajen užitak seksualnosti, a pri tom ne nosi nikakav rizik za povrat bolesti. Ako i dođe do rekurencije raka dojke, to nije posljedica estrogenskog lokalnog liječenja. O razumijevanju navedenog svjedoči i odluka britanskog zdravstvenog nacionalnog fonda (NHS) da se taj preparat distribuira kroz ljekarne bezreceptno.
Za one koje ipak ne žele pomoć hormona odlična opcija je laserska stimulacija epitela rodnice na dijeljenje i lubrikaciju uz postizanje idealnog pH. Naime, laserskom se energijom postiže toplina koja kaskadom procesa postiže zadovoljavajuću vlažnost i mekoću. Pri tome valja znati da laserski tretman nije banalan zahvat niti su svi laseri podjednakih karakteristika. Potrebno je ozbiljno iskustvo operatera koji će uz kvalificiranu pripremu, testiranja i tretman iznjedriti zadovoljavajući rezultat. Ne samo u postizanju lubrikacije već i pomoći kod inkontinencije čija pojavnost značajno raste u postmenopauzi. Moj tim je prvi u svijetu objavio studije o laserskom liječenu inkontinencije, a na te radove se referiraju svi koji i danas istražuju učinke lasera u tom smislu”, kazuje Fistonić.
Ginekolog Ivan Fistonić: “Osjećaj osobne percepcije blagostanja uključuje zadovoljstvo tjelesnim, duševnim, socijalnim i ekonomskim statusom. Zanimljivo je da definicije kvalitete života često izostavljaju jednako važnu, petu domenu, a to je zadovoljstvo u seksualnosti.”
Najodgovornijom ipak smatra zdravstvenu birokraciju.
„Rigidnost i nesuvremenost naše birokracije onemogućava napredak u razumijevanju problematike i praksi kojima bi se usvojile tekovine znanstvenih postignuća. I dalje je u prvom planu kurativa, silni novac i dalje odlazi za nabavku suvremenih sustava za liječenje, dok se na prevenciju zaboravlja”, kaže.
Renata Ivanović, glavna urednica portala Reci.hr, jedinog specijaliziranog portala o seksualnom i reproduktivnom zdravlju i pravima, ne samo u Hrvatskoj nego i u regiji, kaže kako je kod nas sve što je vezano uz ljudsku seksualnost, nažalost, stigmatizirano, pa je i u zdravstvenom sustavu potpuno normalno da liječnici pacijente i pacijentice neće ništa pitati o njihovom seksualnom zdravlju. Kao da je ono nebitno.
„Unatoč tome što upravo seksualno zdravlje doprinosi i tjelesnom i mentalnom, emocionalnom, pa i socijalnom blagostanju čovjeka, ono se u zdravstvenom sustavu kao jedno od zdravstvenih područja uopće ne tretira. Seksualna medicina kao specijalizacija na medicinskim fakultetima u Hrvatskoj ne postoji. Tek par izbornih predmeta studenti medicine na tu temu mogu birati i slušati, pa tako možemo reći da su nam u globalu i liječnici u području seksualnog zdravlja needucirani.
Onda dolazimo do drugog problema, to je tema seksualnog zdravlja žena, koje tek nije osviješteno. Jer se žena u našem društvu, koje je još uvijek pod snažnim patrijarhalnim konstruktom, a u današnje vrijeme i pod velikim utjecajem desnih političkih i klerikalnih ideologija, kao seksualno biće negira. Tu joj se daje uloga objekta. S jedne je strane seksualni, a s druge služi prokreaciji. Dakle, žena nije ta koja ima potrebu seksualnog zadovoljstva, pa tako ne postoji ni briga za njezino seksualno zdravlje.
A posebice žena koje se liječe ili su preboljele rak dojke ili maternice. Pa čak ni ženama koje jesu u reproduktivnoj dobi za seksualno se zdravlje liječnici neće zanimati, eventualno će se briga svesti na njezino reproduktivno zdravlje, koje je od seksualnog zapravo neodvojivo“, kazuje Ivanović koja se aktivno zalaže za uvođenje sveobuhvatnog seksualnog odgoja u obrazovni sustav, kako bi o ljudskoj seksualnosti djeca i mladi dobili znanja, kao što ih dobiju i u ostalim područjima, a što im je, smatra, država i odgovorna i dužna omogućiti.
„Sramu i stigmi vezanu za seksualnost od najranije dobi učimo i dječake i djevojčice, seksualnog obrazovanja nikad nije bilo, generacije su odgajane u tom deficitu, pa kad se i to uzme u obzir sasvim je logično da žene svoje liječnike za seksualno zdravlje neće pitati. Ni na prvoj liniji obrane njihovog općeg zdravlja, kod obiteljskog liječnika ili liječnice, nikada i nisu dobile informacije o unaprjeđenju i očuvanju seksualnog zdravlja. Štoviše, one koje jesu svjesne da im zadovoljavajući seksualni život unapređuje i opće zdravlje, pa postave pitanje, vrlo često, a to nam govore ona sporadična i rijetka istraživanja koje provode udruge onkoloških bolesnica, dobiju odgovor: „Pa budite sretni što ste živi, sve drugo će se samo po sebi posložiti’“, ističe Renata Ivanović te upozorava kako su još veći tabu informacije o seksualnih pomagalima i lubrikantima, njihovim vrstama i učinkovitosti.
„Do tih informacija moguće je doći jedino samostalnim pretraživanjem na internetu, od čega većina zazire, pa sebe i tako uskraćuju od dodatnih informacija“, govori Ivanović.
Zaključuje kako u prilog zdravstvene dobrobiti koju donosi aktivni seksualni život govore i recentna istraživanja koja provode skandinavske države posljednjih godina i to na populaciji starijih osoba, za koje se također veže predrasuda da su stariji ljudi aseksualni. Rezultati tih istraživanja govore suprotno, više od 60 posto osoba u dobi iznad 65 godina života ima aktivni seksualni život, a kod njih se bilježi i pozitivan utjecaj na starenje i zdravstvene dobrobiti tijekom starenja.
Renata Ivanović: “Sramu i stigmi vezanu za seksualnost od najranije dobi učimo i dječake i djevojčice, seksualnog obrazovanja nikad nije bilo, generacije su odgajane u tom deficitu, pa kad se i to uzme u obzir sasvim je logično da žene svoje liječnike za seksualno zdravlje neće pitati.”
Nuspojave prema vrsti liječenja
Svaka četvrta žena oboljela od raka, godišnje njih oko 3000, dobije dijagnozu raka dojke. Iako postoje uobičajene nuspojave koje poput navedenih u tekstu mogu utjecati na seksualnost, žene koje se liječe od raka dojke susrest će se s različitim nuspojavama ovisno o planu liječenja.
Mastektomija ili poštedna operacija karcinoma dojke mogu utjecati na ženin doživljaj svoga tijela. Također, mogu smanjiti ili promijeniti osjet na mjestu operativnog zahvata.
Mastektomija može utjecati i na osjećaj seksualne želje kao i sposobnost postizanja orgazma i osjećaj seksualnog zadovoljstva.
Kemoterapija može uzrokovati suhoću vagine i/ili vulve, što može dovesti do smanjenja seksualne želje i osjećaja boli prilikom penetracije.
Terapija zračenjem može izazvati iritaciju kože i promjenu osjeta.
Imunoterapija može uzrokovati bolove u tijelu, groznicu i druge simptome slične gripi.
Antihormonska terapija može izazvati različite nuspojave, ovisno o vrsti terapije. Najčešći su bolovi u zglobovima i kostima, glavobolje, umor te suhoća vagine i vulve. Sve to dovodi do pogoršanja na gotovo svim područjima seksualnog funkcioniranja poput seksualnog uzbuđenja, vlaženja, postizanja orgazma te osjećaja boli, iako je seksualna želja ostala očuvana.
